Pre svega ne nanesi štetu – otvoreno pismo lekara i naučnika premijeru Velike Britanije

Mi, dolepotpisani britanski lekari i naučnici, želimo da izrazimo ozbiljnu zabrinutost zbog trenutne situacije u vezi sa širenjem SARS-CoV-2 virusa. Upravljanje ovom krizom nije prikladno i trenutno nanosi više štete nego koristi.

Apelujemo na donosioce odluka da imaju na umu da će ova pandemija, kao i svaka pandemija, na kraju proći, a da postoji rizik da će društvena i psihološka šteta koju uzrokuje biti trajna.

Pozivamo na ponovno uspostavljanje normalnog demokratskog upravljanja zemljom, kao i da političari dobiju nezavisne i kritičke informacije tokom procesa donošenja odluka. Nakon početne, opravdane reakcije na Kovid-19, sada nam dokazi daju drugačiju sliku. Posedujemo znanje koje nam omogućavaju donošenje odluka koje će zaštititi staru i ranjivu populaciju, bez uvećavanja zdravstvene i ekonomske štete i koje neće biti na uštrb našem kompletnom načinu života, naročito na uštrb života naše dece.

“Pre svega ne nanesi štetu” je osnovni princip medicinske etike koji podrazumeva da lek ne sme biti gori od same bolesti. Međutim, sve je više dokaza da će kolateralna šteta koju trpi cela populacija imati mnogo veći uticaj i kratkoročno i dugoročno, nego što je to korist od broja ljudi koje trenutno štitimo od Kovida-19. Naše je mišljenje da su trenutne mere i striktne kazne za njihovo kršenje suprotne vrednostima koje formuliše Kancelarija za javno zdravlje Engleske, a koje glase: “Mi postojimo da bismo štitili i poboljšavali zdravlje i blagostanje nacije i umanjili neravnopravnost u zdravstvu.”(1)

Nekako smo došli u situaciju u kojoj je kompletan život u Britaniji, kao i u mnogim drugim državama, usredsređen na jednu jedinu bolest koja je trenutno endemska. Svođenje Kovida na “nulu” nije realističan cilj u globalnom svetu. U ovom pismu naglašavamo mnoge druge oblasti javnog zdravlja i blagostanja koje se trenutno zanemaruju. Takođe predlažemo i alternativnu strategiju za koju verujemo da će na najbolji način zaštititi ranjivi deo populacije, istovremeno omogućavajući većini ljudi da se vrate približno normalnom životu i citiramo reference samo nekolicine od mnoštva naučnih studija koje objašnjavaju zašto smo došli do tog zaključka.

Šta trenutno znamo o Kovidu-19

Na početku pandemije, SZO je predvidela bolest koja će, ako se ne kontroliše, obuhvatiti možda 50% svetske populacije i odneti 3,4% života. Drugim rečima, predvidela je na milione smrtnih slučajeva od izuzetno zaraznog novog virusa za koji ne postoji stečeni imunitet niti postoji vakcina. Ove mere bile su razumljive i široko prihvaćene, jer je postojala zabrinutost da će naše bolnice trpeti pritisak bez presedana. Stoga je proklamovani cilj originalnog zatvaranja bio da “zaravnimo krivu” i zaštitimo Nacionalnu zdravstvenu službu (NHS).(2) Bolnice su se uzdigle na visinu zadatka, izgrađene su i nove bolnice i niko nije preminuo zbog nedostatka kapaciteta intenzivne nege – što je ogroman uspeh zaposlenih u NHS.

Vremenom se uvećavalo naše znanje i postalo je jasno da objektivne činjenice ukazuju na drugačiju stvarnost. Poznata globalna stopa zaraženosti danas iznosi manje od 1% svetske populacije.(3) Prava stopa smrtnosti je takođe preuveličana, jer sada znamo da postoji mnogo ljudi s blagim ili nikakvim simptomima, a koji nisu bili obuhvaćeni testiranjem na početku pandemije, kako u Ujedinjenom Kraljevstvu, tako i u drugim delovima sveta. Takođe znamo da se ozbiljna forma bolesti i smrtnost vezuju za stariju i bolesnu populaciju(4), tako da bismo morali da se usredsredimo na zaštitu te grupe ljudi.

Takođe je postalo jasno da pandemija nije ukazala na istinski eksponencijalan rast, već sledi klasičnu Gompercovu krivu i to od najranijih faza svakog talasa.(5) Gompercova kriva koristi se kao klasičan model populacione dinamike kad god postoji neki ograničavajući faktor stope rasta. U slučaju Kovida-19 ovo je podrška teoriji da je u populaciji postojao određeni nivo stečenog imuniteta pre zatvaranja, usled čega je ograničeno širenje zaraze. Taj stečeni imunitet verovatno potiče od imuniteta na obične viruse prehlade za koje se smatra da u 40-60% slučajeva populacije daje određenu zaštitu od Sars-CoV-2 virusa. Pored toga, sada takođe znamo da izloženost virusu, čak i bez simptoma, generiše snažan ćelijski imunitet koji verovatno ima dugoročno dejstvo.(6),(7) Shodno tome, merenja prisustva antiteta unutar populacije skoro sigurno ozbiljno podcenjuju kako izloženost virusu tako i imunitet. Od vitalnog je značaja da ostvarimo nadogradnju ovog imunitetas koji se prirodno razvija unutar populacije. Politike zatvaranja umnogome ometaju ovaj proces. Štaviše, novi dokazi koji su objavljeni ove nedelje izveštavaju o potencijalnom porastu broja ukupne smrtnosti od svih uzroka usled zatvaranja škola i univerziteta.(8) Takođe mnogo više znamo o lečenju Kovida-19, kao što su rana upotreba lekova koji sprečavaju zgrušavanje krvi i upotreba deksametazona, uz izbegavanje invazivne ventilacije. Dokazi koji nam stižu iz Nemačke i Ujedinjenog Kraljevstva ukazuju na značajno nižu stopu smrtnosti u bolnicama nego što je to bio slučaj u ranoj fazi epidemije.(9),(10)

Čekanje na vakcinu

Deluje kao da je ovo glavni plan rešenja naše Vlade, a to je strategija prožeta rizicima. Mi ne znamo kada će, niti da li će nam na raspolaganju biti delotvorna vakcina. Malo je verovatno da će nam bilo koja vakcina obzezbediti potpunu zaštitu od virusa, a bilo kakva zaštita mogla bi biti tek kratkoročna. Takođe je malo verovatno da će nam vakcina obezbediti superiornu imunološku zaštitu koja je prirodno razvijena. Stoga je vakcina tek jedno sredstvo ograničavanja širenja virusa, i sama po sebi neće eliminisati bolest. Smatramo da ove činjenice nisu jasno predstavljene javnosti, jer mnogi smatraju da će vakcina biti jednostavno rešenje pandemije.(11)

Podaci koji se objavljuju uvećavaju trenutne rizike

Široko rasprostranjeno testiranje populacije korišćenjem PCR testa iskrivljuje sliku trenutnih rizika. Korišćenje takvog testa u kliničkim uslovima (prva brana) bilo je veoma korisno u smislu brzog skrininga, međutim sada izgleda da strategija testiranja utiče na donošenje odluka. Problem stope funkcionalno lažno pozitivnih testova još uvek nije rešen, naročito u kontekstu slabo rasprostranjenog obolevanja, a lažno pozitivni rezultati verovatno po broju prevazilaze tačne pozitivne rezultate i povrh toga imaju vrlo malo veze s tim da li je testirana osoba zarazna.(12),(13) Pored toga, imamo i pitanje činjenice da je sasvim normalno da tokom zimskih meseci dolazi do povećane stope obolevanja i smrtnosti. To je dobro poznata činjenica u slučaju upale pluća i gripa. Stoga bilo kakvo povećanje pozitivnih slučajeva i smrtnosti mora biti predstavljeno u kontekstu uobičajenog sezonskog obolevanja i stope smrtnosti. Primetno je da se stopa smrtnosti u Ujedinjenom Kraljevstvu trenutno kreće u okvirima proseka za ovo doba godine.(14) Stoga upotreba termina “drugi talas” dovodi ljude u zabludu.

Loše posledice trenutnih mera na odrasle osobe

Društvena izolacija dovela je do rasta depresije, anksioznosti, samoubistava, porodičnog nasilja i zlostavljanja dece.(15) Stah i stalan stres imaju dokazano negativan uticaj na psihološko i opšte zdravlje.(16) Uprkos tome, deluje kao da je strah osnovna strategija za obezbeđivanje pridržavanja propisanim merama Vlade, bez obzira da li je reč o strahu od zaraze, strahu od kazne ili čak strahu od toga da će komšije policiji prijaviti prekršioce mera, što vodi daljoj društvenoj razgradnji. Način na koji su političari i mediji predstavili Kovid-19 javnosti negativno utiče na blagostanje ljudi. Metafore koje prizivaju rat i nevidiljivog neprijatelja su široko rasprostranjene, propraćene frazama tipa “medicinski heroji na prvoj borbenoj liniji” i “žrtve korone”, potpirujući ideju da je reč o globalnom “virusu ubici”. Sveopšte poruke tipa “ostanite bezbedni” odaju utisak da je normalan život postao smrtno opasan. Neumorna svakodnevna obaveštavanja o smrtnosti nametnuta su javnosti od marta, bez bilo kakvog tumačenja predstavljenih brojeva, bez njihovog poređenja sa smrtnošću od gripa prethodnih godina, bez poređenja sa smrtnošću od drugih uzroka. Kako je smrtnost opadala, mediji su se prebacili na naglašavanje povećanja broja “slučajeva”. Takva izveštavanja proizvela su neviđen nivo straha unutar populacije i, naročito, indoktinirala decu negativnim i potencijalno štetnim narativom. Sveopšta upotreba maski mogla bi biti dodatan element uvećavanja straha, ali to se ne razmatra, uprkos ograničenosti naučnih dokaza o njihovoj korisnosti.(17)

NZS je postao skoro nepristupačan za obolele od bilo čega drugog do Kovida, a u primarnoj praksi došlo je do naglašavanja kašnjenja u uspostavljanju dijagnoza(18) što počinje da se vidi kroz uvećavanje lista čekanja za dijagnozu i tretman kancera(19) i uvećanu stopu smrti od ostalih uzroka(20). Štaviše, ogroman štetan uticaj na ekonomiju i finansijsko blagostanje ljudi tek će imati negativan posledice po pitanju povećane stope siromaštva i zdravstvene posledice koje to sa sobom nosi, uvećavajući jaz između bogatih i siromašnih.(21),(22),(23)

Loše posledice po decu i mlade

Deca su najviše pogođena ograničavajućim merama unutar populacije. Njihov uticaj na decu naročito zabrinjava, s obzirom da znamo da su verovatnoća da ozbiljno obole i da drugima prenose virus izuzetno male.(24) Kraljevski Koledž za pedijatriju i zdravlje dece izveštava o kašnjenju uputa za dijabetes, rak i zaštitu zdravlja dece.(25) Rast i razvoj dece takođe je ugrožen usled ograničavanja društvene i porodične interakcije nametnute zabranom okupljanja više od šest ljudi. Ograničen pristup učenju u školama, grupama za obrazovanje, vannastavnim aktivnostima, sportu, vrtićima i jaslama imaju uticaja na dečije fizičko i mentalno zdravlje.(26) Roditelji osnovaca sada često moraju da nose maske kada dolaze po decu, pa iako smo mesecima objašnjavali da virus nije opasan za decu i mlade, ponašamo se potpuno suprotno, uvećavajući strah.

Široko rasprostranjeno i preterano testiranje u obrazovnim ustanovama ima dodatan uticaj, pogoršavajući ove probleme. Grupa roditelja “UsForThem” prikupila je dokaze o varijacijama pravila o samoizolaciji, pri čemu neke škole šalju kući decu s blagim kašljem i prehladom, a potom im ne dozvoljavaju da se u školu vrate bez negativnog testa. Cela odeljenja se nekad šalju kući zbog jednog jedinog “pozitivnog” testa, pri čemu nije ustanovljeno da li je to dete istinski zaraženo.(27) Emotivni, fizički i ekonomski uticaj ovakvih mera na mlade ljude i porodice je bez presedana.(28)

Usled nedostatka liderstva i različitih tumačenja primene mera u različitim obrazovnim ustanovama, u velikom broju škola i vrtića imamo neprikladne Kovid mere. Mnoge od njih dovode u pitanje blagostanje i bezbednost dece. Nedostatak bilo kakvog kredibilnog plana za povratak na normalno, celodnevno školovanje nosi rizik da nanese nepopravljivu štetu društveno-obrazovnom napretku čitave generacije dece.(29)

Drugi način

Trenutno deluje da ne postoji strategija povratka na staro, izuzev čekanja na vakcinu. Uprkos tome što je jasno da je ovaj virus postao endemski, trenutne “zaštitne” mere uzrokuju dugoročnu štetu društvu koja se lako može izbeći. Zdravlje ljudi, kvalitet života i finansijsko blagostanje su u opasnosti zbog bolesti čija se stopa smrtnosti može uporediti s mnogim drugim bolestima koje su nas zadesile.

Pozdravljamo predloge mnogobrojnih cenjenih profesionalaca koje su izneli u nedeavnim otvorenim pismima(30),(31),(32) i tražimo od Vlade da hitno razmotri sledeću strategiju:

1. Prihvatanje činjenice da će Kovid opstati kao jedan od nekoliko zimskih virusa.
2. Odluke u ograničavanju javnog života treba da uzmu u obzir širok spektar mišljenja nezavisnih naučnika i medicinskih radnika, pri čemu se mora ceniti odnos štete i koristi, i njihovoj primeni treba da prethodi rasprava u parlamentu.
3. Hitno odgovoriti na pitanje nepouzdanosti PCR testova, pridržavajući se objavljenim ciklusima praga njihove pouzdanosti. Prekinuti sa testiranjem odraslih koji nemaju nikakve simptome i dece s blagim simptomima.
4. Osmisliti blansiran, dugoročan, održiv plan rada NZS tokom zimske sezone, kada je pritisak uvećan.
5. Razmotriti uticaj na decu, mlade i porodičan život u potpunosti, uz konsultacije sa stručnjacima koji se bave dobrobitima tog dela populacije.
6. Obezbediti javnosti uravnotežene savete koji će imati kontekst i koji će ljudima omogućiti da sami upravljaju sopstvenim rizicima.
7. Usredsrediti napore na podršku i zaštitu najranjivijeg dela populacije. Na primer, hitno identifikovati zdravstvene i socijalne ustanove u kojima bi se zaraženi pacijenti mogli oporavljati dok ne prestanu biti prenosioci zaraze, usled čega bi se izbeglo njihovo rano prebacivanje u staračke domove.
8. Ohrabriti povratak na normalan život manje ranjivog dela društva, uz razumevanje da će to pomoći generisanju imuniteta u populaciji i samim tim potisnuti širenje virusa na duge staze.

Apelujemo na donosioce odluka da imaju na umu da će ova pandemija, kao i sve pandemije, na kraju proći, ali da društvena i psihološka šteta koju uzrokuje preti da postane trajna.

Autori

Dr Rosamond Jones, MBBS, MD, FRCPCH (pedijatar, baka, #UsforThem)
Dr Charlotte R Bell MA, VetMB, PhD, MRCVS (imunolog, veterinarski hirurg, roditelj)
Malcolm Loudon, MB ChB, MD, FRCSEd, FRCS, MIHM (hirurški savetnik, roditelj)
Christine Padgham MSc (lekar, roditelj)

Potpisnici

Professor Ellen Townsend, Professor of psychology, University of Nottingham, Reachwell.org
Professor Anthony Brookes, Department of Genetics & Genome Biology, University of Leicester
Professor Anthony Fryer, Professor of Clinical Biochemistry, University of Keele
Professor David Livermore, Professor of Medical Microbiology, University of East Anglia
Professor David King, Emeritus professor of clinical psychopharmacology
Professor David Paton, Professor of Economics, University of Nottingham
Professor Keith Willison, Professor of Chemical Biology, Imperial College, London
Professor Kenneth Strain, Professor of Physics, Glasgow University
Professor Martin Evison, Emeritus Professor of Pathology
Professor Mike Hulme, Professor of Human Geography, University of Cambridge
Professor Richard Ennos, Professor of Biological Sciences, Edinburgh University
Professor Stephen Cooper, Professor of Psychiatry, retired. grandparent

Reference:

[1]https://www.gov.uk/government/organisations/public-health-england

[2]https://metro.co.uk/2020/03/13/must-work-together-stop-coronavirus-deaths-flatten-curve-12391617/

[3]https://www.worldometers.info/coronavirus/

[4]https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/bulletins/deathsregisteredweeklyinenglandandwalesprovisional/weekending11september2020#deaths-registered-by-age-group

[5] Levitt M, Scaiewicz A, Zonta F. Predicting the Trajectory of Any COVID19 Epidemic From the Best Straight Line. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.26.20140814v2

[6] Le Bert N, Tan AT, Kunasegaran K et al. SARS-CoV-2-specific T cell immunity in cases of COVID-19 and SARS, and uninfected controls. https://www.nature.com/articles/s41586-020-2550-z

[7] SekineT, Perez-Potti A, Rivera-Ballesteros O etal. Robust Tcell immunity in convalescent individuals with asymptomatic or mild COVID-19. https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(20)31008-4?fbclid=IwAR3OBYZgaaWBCMYbwyM3yCg2-9r_i0HSImp_WaEQuaXaq6Ffy38UK6nL7vU

[8] Rice K, Wynne B, Martin V, Ackland G. Effect of school closures on mortality from coronavirus disease 2019: old and new predictions. https://www.bmj.com/content/371/bmj.m3588  

[9] Oke J, Howdon D, Heneghan C. Declining COVID-19 Case Fatality Rates across all ages: analysis of German data.  https://www.cebm.net/covid-19/declining-covid-19-case-fatality-rates-across-all-ages-analysis-of-german-data/

[10] Howdon D, Heneghan C. The Declining Case Fatality Ratio in England. https://www.cebm.net/covid-19/the-declining-case-fatality-ratio-in-england/

[11] The DELVE Initiative. SARS-CoV-2 Vaccine Development & Implementation; Scenarios, Options, Key Decisions. https://rs-delve.github.io/reports/2020/10/01/covid19-vaccination-report.html

[12] Jefferson T & Heneghan C. Viral cultures for COVID-19 infectivity assessment. Systematic review https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.08.04.20167932v3

[13] Jaafar R, Aherfi S, Wurtz N et al. Correlation between 3790 qPCR positives samples and positive cell cultures including 1941 SARS-CoV-2 isolates. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1491

[14] Stratton IM. COVID-19 – Florence Nightingale Diagram of UK Deaths.  https://www.cebm.net/covid-19/covid-19-florence-nightingales-daigrams-for-deaths/

[15] Urbina-Garcia A. Young Children’s Mental Health: Impact of Social Isolation During The COVID-19 Lockdown and Effective Strategies. https://psyarxiv.com/g549x/download?format=pdf

[16] American Psychological Association. Stress Weakens the Immune System. https://www.apa.org/research/action/immune

[17] Huber C. Masks Are Neither Effective Nor Safe: A Summary Of The Science. https://www.technocracy.news/masks-are-neither-effective-nor-safe-a-summary-of-the-science/

[18] Williams R, Jenkins DA, Ashcroft DM et al. Diagnosis of physical and mental health conditions in primary care during the COVID-19 pandemic: a retrospective cohort study. https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(20)30201-2/fulltext    

[19] Sud A, Torr B, Jones ME et al. Effect of delays in the 2-week-wait cancer referral pathway during the COVID-19 pandemic on cancer survival in the UK: a modelling study. https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(20)30392-2/fulltext

[20] Heneghan C, Howdon H, Oke J, Jefferson T. Interpreting excess mortality in England: week ending 9 October 2020.  https://www.cebm.net/covid-19/22268/

[21] Meara ER, Richards S, Cutler DM.  The gap gets bigger: changes in mortality and life expectancy, by education, 1981-2000.   Health Aff (Millwood). 2008;27(2):350-360. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.27.2.350

[22] Dyson A, Hertzman C, Roberts H, Tunstill J, Vaghri Z. Childhood development, education and health inequalities. http://www.instituteofhealthequity.org/resources-reports/early-years-and-education-task-group-report-/task-group-1-early-years-and-education-full.pdf

[23] Nabarro D. Covid ‘war’ will not be won by controlling people, WHO envoy warns as lockdown fears surge. https://www.express.co.uk/news/uk/1346246/Coronavirus-news-lockdown-WHO-envoy-David-Nabarro-controlling

[24] Ismail SA, Saliba V, Lopez Bernal J, Ramsay ME, Ladhani SN. SARS-CoV-2 infection and transmission in educational settings: cross-sectional analysis of clusters and outbreaks in England. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/911267/School_Outbreaks_Analysis.pdf

[25] Ladhani S, Viner RM, Lynn RM, Baawuah F, Saliba V, Ramsay ME. Lockdown measures reduced the risk of Covid-19, but had unintended consequences for children. https://blogs.bmj.com/bmj/2020/08/06/lockdown-measures-reduced-the-risk-of-covid-19-but-had-unintended-consequences-for-children/\

[26] Owens M. Undoing the untold harms of COVID-19 on young people: a call to action. https://reachwell.org/2020/09/10/dr-matthew-owens-undoing-the-untold-harms-of-covid-19-on-young-people-a-call-to-action/

[27] Sunil Bhopal. Why send 200 pupils home over one positive Covid test?

[28] Anne Longfield. Children in the time of Covid. https://www.childrenscommissioner.gov.uk/wp-content/uploads/2020/09/cco-childhood-in-the-time-of-covid.pdf

[29] BBC Panorama. ‘Generation Covid’ hit hard by the pandemic, research reveals.  https://www.bbc.co.uk/news/uk-54662485

[30] Gupta S, Heneghan C, Sikora K et al.  Boris must urgently rethink his Covid strategy. https://www.spectator.co.uk/article/boris-needs-to-rethink-his-covid-strategy

[31] Open letter to Matt Hancock. Cannon E et al. https://twitter.com/Dr_Ellie/status/1312380456147595264

[32] Kulldorff M, Gupta S, Bhattacharya J. The Great Barrington Declaration. https://gbdeclaration.org/